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告知書概要 <ご質問項目について>

この画面で告知することはできません。
実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。

1
ご記入日(意向確認日・契約申込日・告知日)
2
今までに
がん(悪性新生物)※1にかかったことがありますか?
3
現在 入院中ですか?
または 最近3ヵ月以内に
入院・手術※2をすすめられたことがありますか?
(ただし、すすめられたすべての入院・手術が終わっている場合は除きます。)
4
過去5年以内に
<表A>の病気やその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?
<表A >

特定の疾患

脳しゅよう、膀胱しゅよう、GIST(ジスト、ギスト)、カルチノイド

消化器の疾患

肝硬変症、慢性肝炎、肝線維症、肝機能障害(入院や治療を伴うもの)、

慢性アルコール性肝機能障害、NASH(非アルコール性脂肪肝炎)、

アルコール性肝炎、門脈圧亢進症、食道静脈瘤

呼吸器の疾患

COPD(慢性閉塞性呼吸器疾患)、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、
塵肺、硅肺、気管支拡張症、間質性肺炎

腎臓の疾患

慢性腎機能障害、慢性腎不全、慢性腎炎、尿毒症

5
現在 <表B> の病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか?
または 最近3ヵ月以内に <表B>の病状や病気あるいはその疑いで、治療・検査をうけるようすすめられたことがありますか?
<表B >

しゅよう などの異常

がん(悪性新生物)※1、上皮内新生物※3、異形成、白板症、
多発性ポリープ(ポリポーシス)※4、病理検査や細胞診での異常

しゅようマーカーの異常※5

CEA、AFP、CA19-9、PSA

その他

B型肝炎ウイルスキャリア、C型肝炎ウイルスキャリア

6
現在 <表C> の病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか?
または 最近3ヵ月以内に <表C>の病状や病気あるいはその疑いで、治療・検査をうけるようすすめられたことがありますか? (ただし、がん(悪性新生物)※1・上皮内新生物※3・異形成やその疑いが否定された場合は除きます。)
<表C >

検診の異常

肺の検査、胃腸の検査、マンモグラフィー検査、その他のがん検診

その他

しゅよう、しこり、結節、腫瘤(しゅりゅう)、出血(便潜血、不正出血、
喀血、吐血、下血、肉眼的血尿)、貧血(鉄欠乏性貧血を除く)、黄疸、
びらん、消化管のかいようや狭窄

  • ※1:がん(悪性新生物)には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS(骨髄異形成症候群)、
    骨髄線維症などを含みます。
  • ※2:手術には、帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます。
  • ※3:上皮内新生物には、上皮内がん、CIS、CIN3、HSILなどを含みます。
  • ※4:多発性ポリープ(ポリポーシス)には、過去5年以内に、5個以上のポリープが発生しているもの、あるいは5回以上の治療歴のあるものも含みます。
  • ※5:しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。
  • ●上記質問項目(2)~(6)のすべてが「いいえ」にあてはまればお申込みいただけます。
    ただし、お申込みいただける場合であっても、健康状態・今までの病歴・既にご契約されている アフラックの保険との通算などによりご契約をお引受けできない場合があります。
  • ●告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。
商品詳細
  • 新 生きるためのがん保険Days・レディースDays
フリーダイヤル:0120-007-626

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株式会社 アフラート
〒146-0082 東京都大田区池上3-40-1-1F
TEL:03-6906-6031 / FAX:03-6906-6032 /Mail:info@aflart.com
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AFH271-2016-0331 10月25日(181025)

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