実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。
- ＊告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。
- ＊お申込みいただける場合であっても、健康状態、既にご契約されているアフラックの保険との通算などにより、ご契約をお引受できない場合があります。
| 1 | 被保険者の職業について（主婦・学生・資産生活者・乳幼児・年金生活者含めご記入) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2～4のいずれかがはいの場合、ご契約はお引受できません。 | |||||||||
| 2 | 以下の①②いずれかにあてはまるものがありますか？
|
||||||||
| 3 |
過去２年以内に〈表A〉の病気で入院をしたことがありますか？
|
||||||||
| 4 |
過去５年以内に〈表B〉の病気や異常で医師の診察・検査・治療・投薬※４をうけたことがありますか？
|
||||||||
| 「入院特約（三大疾病支払日数無制限延長特則の付加あり）」「三大疾病入院特約」「三大疾病通院特約」「三大疾病一時金特約」「保険料払込免除特約」を付加する場合は5～7についてご回答ください。ただし、上記の特約のうち、「がん・上皮内新生物不担保特則」を付加した「三大疾病一時金特約」のみお申込みの場合は 56について回答不要です。 回答がはいの場合、上記の特約はお引受できません。 |
|||||||||
| 5 | 今までに がん（悪性新生物）※5にかかったことがありますか？ | ||||||||
| 6 |
〈表Ｃ〉の病状（検診・検査の異常含む）や病気あるいはその疑いについて、以下の①～③いずれかにあてはまるものがありますか？ （ただし、〈検診の異常〉と〈その他〉については、がん（悪性新生物）※5、上皮内新生物※9、異形成やその疑いが否定された場合※10は除きます。）
|
||||||||
| 7 | 過去２年以内に〈表D〉の病気やその疑いで医師の診察・検査・治療・投薬※4をうけたことがありますか？（ただし、〈表D〉の病気やその疑いが否定された場合は除きます。）
|
||||||||
- ※1：帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます。
- ※2：歯科でおこなう先進医療も含みます。
- ※3：医療機関で傷病名を診断するために行う検査をいい、健康診断・人間ドック・がん検診での指摘によりうける検査も含みます。
- ※4：再発予防のための投薬も含みます。
- ※5：がん（悪性新生物）には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、ＭＤＳ（骨髄異形成症候群）、骨髄線維症などを含みます。
- ※6：心臓弁膜症とは、心臓にある弁が正常に機能しなくなる病気のことで、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症などを含みます。
- ※7：動脈の閉塞や狭窄には、閉塞性動脈硬化症(ＡＳＯ)、バージャー病や大動脈炎症候群など動脈の閉塞や狭窄をきたす疾患を含みます。
- ※8：パーキンソン病、多発性硬化症、ＡＬＳ（筋萎縮性側索硬化症）、脳しゅよう などを含みます。自律神経失調症・肋間神経痛・三叉神経痛・顔面神経まひ などの末梢神経の病気、脳卒中、脳動脈瘤、頭痛、てんかん を除きます。
- ※9 ：上皮内新生物には、上皮内がん、ＣＩＳ、ＣＩN２、ＣＩＮ３、ＨＳＩＬなどを含みます。
- ※10：否定された場合とは、病変を全摘出し病名が診断確定されたことや、医師より診療完了といわれたことなどにより、がん（悪性新生物）・上皮内新生物・異形成やその疑いが否定された場合をいいます。
- ※11：しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。
なお、過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でも しゅようマーカーの異常に該当します。
正しく告知していただくために、必ずご確認ください。
慎重にご回答いただきたい例
３か月前に糖尿病の教育入院をすすめられました。2にあてはまりますか？
-
教育入院であっても、「入院をすすめられたこと」にあてはまります。告知書上の「入院」には、教育入院のほか、検査入院・美容整形のための入院も含みます。また、「入院中」には正常分娩による入院中の場合も含みます。
-
２年前に糖尿病と診断され、継続的に治療・検査をうけています。2にあてはまりますか？
-
健康診断・人間ドックまたは医療機関を受診した結果、診断確定のためにすすめられた検査をさすため、2にあてはまりません。
白内障について、すぐに手術をしなくてもよいといわれました。2の「手術をすすめられたこと」にあてはまりますか？
手術をうけるかどうかにかかわらず、手術という選択肢を提示された場合は、2 の「手術をすすめられたこと」にあてはまります。
うつ病で４年前から通院しています。入院をしたことはありませんが、3 4にあてはまりますか？
-
過去２年以内に入院をしたことがないため、3 にはあてはまりません。また、4〈表B〉の精神の病気や異常には うつ病は含まないため、4 にもあてはまりません。「うつ病」 以外の「神経症」・「パニック障害」・「不眠症」および「これら４つの病気の症状として現れた うつ状態」も同様に、２年以内に入院がなければ3 4にはあてはまりません。
糖尿病と白内障で目薬を処方されています。4にあてはまりますか？
-
4〈表B〉における糖尿病の合併症は網膜症・眼底出血、腎症、下腿皮膚かいよう・えそ に限っており、白内障についてはこれら４つの合併症に含まれないため4にあてはまりません。
甲状腺がん の治療で甲状腺を全摘出しました。過去５年間ではホルモン不足を補うための服薬しかない場合、4〈表B〉の「がん の治療・投薬」にあてはまりますか？
がん（悪性新生物）の治療ではなく、甲状腺の全摘出によるホルモン不足を補うための服薬など、がん（悪性新生物）の後遺症・合併症に関する治療・投薬の場合は、4〈表B〉にあてはまりません。ただし、5 にあてはまります。
病理検査をうけただけで、6 にあてはまりますか？
病理検査をうけただけではあてはまりません。病理検査で異常の結果がでた場合は6にあてはまります。
病名などの解説
- 不整脈
- 不整脈とは、心拍リズムの異常の総称で、心房細動、心房粗動、上室性頻拍、洞性頻脈、期外収縮、心室性頻脈、心室細動、ブルガダ症候群、WPW症候群、洞不全症候群、房室ブロック、左脚ブロック、ＱＴ延長などを含みます。
- 慢性気管支炎
- 気道分泌物の増加状態が長期にわたり、これらによる咳（せき）や痰（たん）が1年に3か月以上持続し、さらにそれが2年以上続くものとされています。
ぜんそく・気管支ぜんそく は慢性気管支炎には該当しません。 - 慢性肝炎
- 一部の「Ｂ型肝炎」や、多くの「Ｃ型肝炎・自己免疫性肝炎」など、6か月以上肝臓に炎症が持続する病態をいいます。
- 慢性腎不全
- 数か月以上にわたり腎機能低下をおこした結果、体液の恒常性を維持できなくなった状態をいいます。
- 慢性の呼吸器の疾患（酸素療法をうけたものに限る）
- 慢性の呼吸器の疾患とは、ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）、肺気腫、肺線維症、じん肺、慢性気管支炎、肺結核後遺症、間質性肺炎、肺がん などが原因となり呼吸不全が慢性的に続く疾患をいい、酸素供給器（酸素濃縮器や液体酸素タンク・酸素ボンベなど）から酸素の吸入を行ったもの(酸素療法を行ったもの）のみが該当します。
- しゅようマーカー
- しゅようマーカーとは、がん の存在・種類・進行度などを知るための血液検査です。しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。この告知書ではＣＥＡ・ＡＦＰ・ＣＡ１９-９・ＰＳＡのみ該当します。
- 上皮内新生物
- しゅよう細胞が上皮内（大腸については粘膜内）にとどまっているものをいいます。子宮頸部などの上皮内がん（ＣＩＳ）に加え、中等度異形成（ＣＩN２）・高度異形成（ＣＩＮ３）、高度扁平上皮内病変（ＨＳＩＬ）、子宮内膜異型増殖症、乳腺の非浸潤がん、膀胱の非浸潤がん、大腸の粘膜内がん、皮膚のボーエン病などを含みます。
- 病理検査や細胞診
- 病理検査とは、病変の一部（組織）を薄く切り出して、異常な組織の有無や広がりを顕微鏡で診断する検査です。
細胞診とは、疑わしい部分から細胞を取り、標本をつくって顕微鏡で検査する方法です。 - ＧＩＳＴ（ジスト、ギスト）
- 主に胃・腸管の壁（粘膜の下）から発生する しゅよう の一種です。粘膜から発生する胃がん や大腸がん とは異なる しゅよう ですが、転移を起こすこともあり、現在は悪性しゅよう として扱われています。
- カルチノイド
- 主に消化管や気管支・肺などに発生する しゅよう の一種で、しゅよう の産生する物質が様々な症状を引き起こすことがあります。早期であれば完治の可能性もある しゅよう ですが、現在では、多くの場合、悪性しゅよう に分類されています。
1へのご記入に際して
-
●「ケガの特約」をお申込みできる職業・職種は以下に該当する方のみとなります。
事務職／営業職／経営・管理職／公務員／農業／製造業／運輸業（鉄道、バス、航空、船舶など）／サービス業／小売・販売業／飲食業／自衛隊（陸上・海上）／医療関係／法律・経済専門職／教育関係／芸術・芸能／宗教関係／スポーツ選手（ラグビー、格闘技、公営競技などを除く）／主婦、学生、年金生活者など＊ご職業・職種によっては、お引受できない場合がありますので、ご了承ください。
- ●被保険者の職業について、選択肢を で囲むか、具体的なお仕事の内容・勤務先・業種をご記入ください。お仕事の内容については、「経営」「事務」「営業」などと具体的にご記入ください。「代表取締役」などの役職名は不要です。
用語解説
| 先進医療 | 公的医療保険制度の給付対象となっていない高度の医療技術のうち、厚生労働大臣が認める医療技術をいいます。 |
|---|---|
| 診療完了 | 医師より治療・経過観察の終了を告げられた状態です。医師より「完治した場合は次回の通院は不要」といわれ、完治した場合も含みます。なお、次回の受診指示や予定がある場合や、自主的な通院をしている状態は、診療完了にはあてはまりません。 |
| 治療中 | 投薬・注射・手術・放射線治療・心理療法などで継続的に受診している状態です。 |
| 経過観察中 | 治療はないが、継続的な（
１年に１回程度も含む）診察・検査が必要と医師に指示されている状態です。 |
自主的に通院・治療・投薬をやめた場合は、「診療完了」ではなく「治療中」「経過観察中」にあてはまります。
