この画面で告知することはできません。
実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。
*告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。
*お申込みいただける場合であっても、健康状態、既にご契約されているアフラックの保険との通算などにより、ご契約をお引受できない場合があります。
実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。
*告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。
*お申込みいただける場合であっても、健康状態、既にご契約されているアフラックの保険との通算などにより、ご契約をお引受できない場合があります。
告知書A
- ●1が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。
- ●2、3、4に「はい」がある場合、ご契約はお引受できません。ただし、「特別条件特則(特定疾病不担保)」を付加する場合、
告知書Bにご回答ください。 - ●5が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。ただし、「特別保険料率に関する特則」を付加する場合、7にご回答ください。
- ●7が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。
- ●6が「はい」の場合、「がん要精検後精密検査保障特約」はお引受できません。
1 | 現在 入院中ですか? または 最近3か月以内に 入院・手術※1 をすすめられたことがありますか? (ただし、すすめられたすべての入院・手術が終わっている場合は除きます。) |
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2 |
今までに がん(悪性新生物)※2 にかかったことがありますか? |
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3 | 〈表1〉の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、以下の①~③いずれかにあてはまるものがありますか?
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4 |
〈表2〉の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、 以下の①~③いずれかにあてはまるものがありますか?
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5 |
過去5年以内に 〈表3〉の病状や病気あるいはその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?
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▼「がん要精検後精密検査保障特約」を付加する場合のみ6にご回答ください。 | |||||||||||
6 | 過去2年以内に 健康診断・人間ドック・各種検診で胃、大腸、肺、乳房、子宮頸部の検査をうけて、要再検査・要精密検査・要治療の指摘をうけたことがありますか? または、子宮頸部のHPV検査での陽性指摘・子宮頸部異形成・子宮頸部の上皮内新生物※3について、医師からの指示のもと現在経過観察中ですか? |
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〈5が「はい」の場合〉保険料が割り増しされた「特別保険料率に関する特則」を付加する場合のみ7にご回答ください。 なお「特別保険料率に関する特則」を付加する場合は、「がん要精検後精密検査保障特約」は付加できません。 |
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7 | 過去5年以内に 〈表4〉の病状や病気で、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか? (ただし、〈特定の疾患〉のすべての疾患と〈呼吸器の疾患〉の じん肺、けい肺については、その疑いを含みます。)
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- ※1:手術には、帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます。
- ※2:がん(悪性新生物)には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS(骨髄異形成症候群)、骨髄線維症などを含みます。
- ※3:上皮内新生物には、上皮内がん、CIS、CIN2,CIN3、HSILなどを含みます(詳しくは「告知書のご記入に際して」の「病名などの解説」をご参照ください)。
- ※4:多発性ポリープ(ポリポーシス)には、過去5年以内に、5個以上のポリープが発生しているもの、あるいは5回以上の治療歴のあるものも含みます。
- ※5:しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。なお、過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でも しゅようマーカーの異常に該当します(しゅようマーカーについては「告知書のご記入に際して」の「病名などの解説」をご参照ください)。
- ※6:否定された場合とは、病変を全摘出し病名が診断確定されたことや、医師より診療完了といわれたことなどにより、がん(悪性新生物)・上皮内新生物・異形成やその疑いが否定された場合をいいます。
告知書B 特別条件(特定疾病不担保)付加用
- ●告知書Bは、告知書Aの234に「はい」とお答えいただいた告知質問があり、「特別条件特則(特定疾病不担保)」を付加する場合にご記入いただく告知書です。
- ●告知書Aの告知質問すべてにお答えいただいたうえで、 告知書Aの告知日時点の内容についてご回答ください。
- ●告知書Aの234の回答内容に応じて8~10、11~14にご回答ください。
- ●89のいずれかが「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
- ●10で「甲状腺がん」とお答えいただいた場合、「特定疾病不担保1.甲状腺の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
- ●10で「前立腺がん」とお答えいただいた場合、「特定疾病不担保2.前立腺の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
- ●11が「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
- ●12が「はい」の場合、「特定疾病不担保1.甲状腺の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
- ●12が「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
- ●13が「はい」の場合、「特定疾病不担保2.前立腺の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
- ●13が「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
- ●14が「はい」の場合、「特定疾病不担保3.子宮頸部の悪性新生物・上皮内新生物(異形成を含む)が保障対象外となります。
- ●14が「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
8 | 2で「はい」とお答えいただいた がん(悪性新生物)※2は、 甲状腺がん・前立腺がん のいずれかまたは両方ですか? (ただし、甲状腺・前立腺以外の がん(悪性新生物)※2が含まれる場合は「いいえ」とご回答ください。) |
いいえ
はい
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9 | 8で「はい」とお答えいただいた甲状腺がん・前立腺がん に対して、 治療をしたことがなく医師からの指示のもと現在経過観察中ですか? なお、がん が進行しているため治療ができない状態や根治を目的としない治療(緩和ケアなど)をうけている場合は「いいえ」とご回答ください。 |
いいえ
はい
|
10 | 9で「はい」とお答えいただいた がん(悪性新生物)※2をご回答ください。 | 甲状腺がん
前立腺がん |
※2:がん(悪性新生物)には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS(骨髄異形成症候群)、骨髄線維症などを含みます。
11 | 3または4で「はい」とお答えいただいた内容は、甲状腺・前立腺・子宮頸部の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いですか?(ただし、甲状腺・前立腺・子宮頸部以外の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いが含まれる場合は「いいえ」とご回答ください。) | いいえ
はい |
---|
3または4で「甲状腺」の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、「はい」とお答えいただいた場合 | ||
12 | 甲状腺の「しゅよう、しこり、結節、腫瘤(しゅりゅう)」やその疑いに対して、治療をしたことがなく医師からの指示のもと現在経過観察中ですか? | いいえ
はい |
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3または4で「前立腺」の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、「はい」とお答えいただいた場合 | ||
13 | 以下の①②いずれも治療をしたことがなく、以下の①②いずれかまたは両方について、医師からの指示のもと現在経過観察中ですか?
|
いいえ
はい |
3または4で「子宮頸部」の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、「はい」とお答えいただいた場合 | ||
14 | 以下の①②いずれかまたは両方について、医師からの指示のもと現在経過観察中ですか?
|
いいえ
はい |
※3:上皮内新生物には、上皮内がん、CIS、CIN1、CIN3、HSILなどを含みます(詳しくは「告知書のご記入に際して」の「病名などの解説」をご参照ください)。
10に「甲状腺がん」「前立腺がん」とお答えいただいた場合、または121314に「はい」とお答いただいた場合は、以下の同意事項を必ずご確認ください。
〈特別条件特則(特定疾病不担保)を付加される保険契約者様の同意事項〉
アフラック 宛
「特別条件特則(特定疾病不担保)」が今回申込む主契約・特約、または今回中途付加する特約に付加され、告知質問に対する回答に応じて以下の①~③に列挙する特定疾病が保障対象外となることに同意します。
〈保障対象外となる特定疾病〉
「特別条件特則(特定疾病不担保)」が今回申込む主契約・特約、または今回中途付加する特約に付加され、告知質問に対する回答に応じて以下の①~③に列挙する特定疾病が保障対象外となることに同意します。
〈保障対象外となる特定疾病〉
- ①10に「甲状腺がん」と回答した場合、または12に「はい」と回答した場合、「甲状腺の悪性新生物・上皮内新生物」*
- ②10に「前立腺がん」と回答した場合、または13に「はい」と回答した場合、「前立腺の悪性新生物・上皮内新生物」*
- ③14に「はい」と回答した場合、「子宮頸部の悪性新生物・上皮内新生物(異形成を含む)」*
- *:再発または他の部位に転移もしくは浸潤したものを含みます。
- 特定疾病不担保の詳細は、約款の< 特別条件特則>に記載の内容をご確認ください。
- 最終的な審査結果が変更になる場合があります。変更になった場合は後日連絡いたします。
「特別条件特則(特定疾病不担保)」を付加する場合は、「契約申込書」の「特別条件特則(特定疾病不担保)」欄の「付加する」を〇で囲んでください。