実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。
＊告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。
＊お申込みいただける場合であっても、健康状態、既にご契約されているアフラックの保険との通算などにより、ご契約をお引受できない場合があります。
告知書Ａ
- ●1が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。
- ●2が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。ただし、「特別条件特則（特定疾病不担保）」を付加する場合、告知書Ｂの67にご回答ください。
- ●3が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。ただし、「特別条件特則（特定疾病不担保）」を付加する場合、告知書Ｂの8910にご回答ください。
- ●4が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。ただし、「特別条件特則（特定疾病不担保）」を付加する場合、告知書Ｂの1112にご回答ください。
- ●5が「はい」の場合、「がん要精検後精密検査保障特約」はお引受できません。
| 1 | 現在 入院中ですか？ または 最近3か月以内に 入院・手術※1 をすすめられたことがありますか？ （ただし、すすめられたすべての入院・手術が終わっている場合は除きます。） |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2 |
今までに がん（悪性新生物）※2 にかかったことがありますか？ |
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| 3 | ＜表1＞＜表2＞の病状（検診・検査の異常含む）や病気あるいはその疑いについて、以下の①～③いずれかにあてはまるものがありますか？
|
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| 4 |
過去5年以内に＜表3＞の病状や病気あるいはその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか？
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| ▼「がん要精検後精密検査保障特約」を付加する場合のみ5にご回答ください。 | |||||||||||
| 5 | 以下の①～③いずれかにあてはまるものがありますか？
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- ※1：手術には、帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます。
- ※2：がん（悪性新生物）には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、ＭＤＳ（骨髄異形成症候群）、骨髄線維症などを含みます。
- ※3：上皮内新生物には、上皮内がん、ＣＩＳ、ＣＩＮ２、ＣＩＮ３、ＨＳＩＬなどを含みます。
- ※4：多発性ポリープ（ポリポーシス）には、過去5年以内に、5個以上のポリープが発生しているもの、あるいは5回以上の治療歴のあるものも含みます。
- ※5：しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。 なお、過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でも しゅようマーカーの異常に該当します。
- ※6：否定された場合とは、病変を全摘出し病名が診断確定されたことや、医師より診療完了といわれたことなどにより、がん（悪性新生物）・上皮内新生物・異形成やその疑いが否定された場合をいいます。
告知書Ｂ
特別条件特則（特定疾病不担保）付加用
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●告知書Ｂは、告知書Ａの234に「はい」とお答えいただいた告知質問があり、「特別条件特則（特定疾病不担保）」を付加する場合にご記入いただく告知書です。
●告知書Ａの告知質問すべてにお答えいただいたうえで、 告知書Ａの告知日時点の内容についてご回答ください。
●告知書Ａの234の回答内容に応じて６～12にご回答ください。
●67のいずれかが「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
●7で「甲状腺がん」とお答えいただいた場合、「特定疾病不担保１．甲状腺の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
●7で「前立腺がん」とお答えいただいた場合、「特定疾病不担保２．前立腺の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
●8が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。
●910のいずれかが「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
●10が「はい」の場合、「該当部位の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
●11が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。
●11が「いいえ」の場合、12の「該当部位の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
| 6 | 2で「はい」とお答えいただいた がん（悪性新生物）※2は、甲状腺がん・前立腺がん のいずれかまたは両方ですか？ ただし、甲状腺・前立腺以外の がん（悪性新生物）※2が含まれる場合は「いいえ」とご回答ください。 |
いいえ
はい
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|---|---|---|
| 7 | 6で「はい」とお答えいただいた甲状腺がん・前立腺がん は、今までに治療をしたことがなく、現在医師からの指示のもと経過観察中ですか？「はい」の場合は、該当する部位をすべてご回答ください。 ただし、がん（悪性新生物）が進行し治療ができない状態の場合や、根治を目的としない治療（緩和ケアなど）をうけている場合は「いいえ」とご回答ください。 |
該当部位
甲状腺
前立腺
|
※2：がん（悪性新生物）には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、ＭＤＳ（骨髄異形成症候群）、骨髄線維症などを含みます。
| 8 | 3で「はい」とお答えいただいた「病状（検診･検査の異常含む）や病気あるいはその疑い」について、＜表4＞に該当するものがありますか？
|
いいえ
はい |
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|---|---|---|---|---|
| 9 | 3で「はい」とお答えいただいた「病状（検診･検査の異常含む）や病気あるいはその疑い」の部位について、＜表5＞に該当するものがありますか？
|
いいえ
はい
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| 10 | 9で「はい」とお答えいただいた部位の「病状（検診･検査の異常含む）や病気あるいはその疑い」はいずれも、現在医師からの指示のもと経過観察中ですか？ 「はい」の場合は、該当する部位をすべてご回答ください。 |
該当部位
甲状腺
前立腺
子宮頸部
乳房
胃
大腸
肺 |
- ※４：多発性ポリープ(ポリポーシス)には、過去５年以内に、５個以上のポリープが発生しているもの、あるいは５回以上の治療歴のあるものも含みます。
- ※５：しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。なお、過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でもしゅようマーカーの異常に該当します。
- ※7：乳腺を含みます。
- ※8：直腸、盲腸および虫垂突起を含みます。
- ※9：胸膜、気管および気管支を含みます。
| 11 | 4で「はい」とお答えいただいた「病状や病気あるいはその疑い」について、＜表6＞に該当するものがありますか？
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いいえ
はい |
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|---|---|---|---|---|
| 12 | 4で「はい」とお答えいただいた「病状や病気あるいはその疑い」について、 4＜表3＞の「呼吸器の疾患」の場合は該当部位を「肺」、 4＜表3＞の「消化器の疾患」「その他」の場合は該当部位を「肝臓」とそれぞれご回答ください。 |
該当部位
肺
肝臓 |
71012で該当部位をお答えいただいた場合は、以下の同意事項を必ずご確認ください。 なお、該当した部位の数が３つ以上の場合は、ご契約をお引受できません。また、「乳房」に「特別条件特則（特定疾病不担保）」が付加される場合は、「女性がん特約〔2018〕」は付加できません。
〈特別条件特則（特定疾病不担保）を付加される保険契約者様の同意事項〉
アフラック 宛
- ・「特別条件特則（特定疾病不担保）」が今回申込む主契約･特約に付加され、告知質問71012で該当した部位について、下表のとおり所定の期間にわたり保障対象外となることに同意します。
- ・保障対象外となる特定疾病について、約款の別表87を確認しました。
〈告知質問で該当した部位に応じて保障対象外となる特定疾病と期間〉
| 質問 | 質問で該当した部位 | 保障対象外となる特定疾病 | 保障対象外となる期間 |
|---|---|---|---|
| 7 10 |
甲状腺、 前立腺 |
該当部位における約款別表87所定の悪性新生物･上皮内新生物※2 | 全期間 |
| 10 | 子宮頸部、 乳房、 胃、大腸、 肺※１ |
該当部位における約款別表87所定の悪性新生物･上皮内新生物（異形成を含む）※2 | 所定の条件付きで 全期間※3 |
| 12 | 肺※１ | 該当部位における約款別表87所定の悪性新生物･上皮内新生物（異形成を含む）※2 | 全期間 |
| 肝臓 | 該当部位における約款別表87所定の悪性新生物･上皮内新生物※2 |
- ※１：10と12の両方が「肺」に該当した場合は、全期間保障対象外となります。
- ※2：「再発」または「他の部位に転移もしくは浸潤したもの」も保障対象外となります。
- ※3：「責任開始日からその日を含めて５年を経過した日」以前に該当部位における がん（悪性新生物）の診断確定がない場合、保障対象外となる期間が「全期間」から「責任開始日からその日を含めて５年間」に変更となります。
